希少難治性疾患に対する新たな医薬品等医療技術の実用化に関する研究

アクアポリン4について

視神経脊髄炎（NMO）の患者さんだけに検出される『抗体』があると分かったのは、約10年前のことです。
抗体とは、例えばインフルエンザウイルスのような異物が私たちの体に入ってきた時に、その異物だけを攻撃してくれる免疫グロブリンとよばれるタンパク質のことで、B細胞というリンパ球によって作られるものです。しかし、間違って、異物ではなく、自分の体そのものを攻撃してしまう抗体が作られることがあり、それを『自己抗体』といいます。

NMO患者さんには、血液検査で“アクアポリン4抗体”とよばれる『自己抗体』が認められます。他の疾患では認められない抗体です。 現在は、一般の病院でも通常の血液検査で測定できるようになりましたが、検査方法の違いから、大学の測定方法の方が、より検出しやすいと考えられています

そのため、主治医がNMOを疑いながらも通常の血液検査で結果が陰性だった場合は、治験実施施設の一つである東北大学での測定を主治医に相談するとよいでしょう。（無料で検査の依頼を受付けています）

＊今回の治験では、このアクアポリン4抗体が陽性の患者さんが参加できることになっています。測定結果をご存知でない方は、主治医に御相談ください。

NMO診断基準

アメリカの神経学会から発表されたものがよく使われています。
脊髄炎と視神経炎になったこと、かつ以下の1〜3の2つ以上を満たせば、NMOと診断されます。

• 脳MRI正常
• 3椎体以上の長い脊髄病変
• 抗アクアポリン4抗体陽性

しかし、アクアポリン4抗体が陽性の患者さんは、脳の症状で発症することもあることが分かっています。
より早く病気を診断し、治療するために、脊髄炎だけや視神経炎だけを繰り返す患者さんのように、診断基準を完全には満たさない場合をNMOスペクトラムと呼び、NMOに準じて対応した方がよいと考えられています。

抗アクアポリン4抗体が陽性である（過去に陽性であった）ことは、病気の診断のみでなく、次に述べる治療を選択するためにも、大切な情報といえます。

治療を行なうタイミングによって、急性期治療と慢性期治療とに分けて考えます。

急性期（初発時、および再発による急性増悪時）の治療

急性期治療は、多発性硬化症（MS）と同じ治療が有効ですので、早急に、以下の治療を開始することが大切です。

ステロイドパルス療法

ステロイドを大量に投与するために、点滴（メチルプレドニゾロン（500〜1000mg）を3日間（症状により、最大5日）行ないます。点滴時間は、1回1〜2時間程度です。間隔をあけて繰り返すこともあります。
大量のステロイドを点滴で投与することで、視神経や脊髄の炎症を抑えます。

その後は、ステロイドの内服を行い、次の再発を予防する慢性期治療につなげていきます。体重（kg）あたり最大1mgとなりますので、例えば、体重が60kgの方であれば60mgとなります。主治医の判断により、少ない量で開始することもあります。

血漿交換療法

上記のステロイドパルスが効果不十分と判断された場合には、血漿交換を選択する場合もあります。
病気の原因と考えられる抗アクアポリン4抗体自体を直接、血液から取り除く治療法であり、更に炎症を起こす物質も血液から一緒に取り除くことで、治療効果を発揮します。

血液浄化装置、臨床工学技士による機器の操作、治療開始のタイミングの見極めや実施に伴うリスク（カテーテル挿入、実施中の血圧低下や出血傾向など）を伴う治療でもあるため、施設によっては実施出来ない場合もあります。

＊今回の治験では、全ての参加施設において、実施が可能であり、もし治験参加中に再発が生じた場合には、以上の急性期治療を制限なく受けることができます。

慢性期

慢性期治療には、二つの目的があります。
再発を抑えるための治療と後遺症への治療です。
NMOは再発によって後遺症が残ると、階段状に悪化する可能性がある病気と考えられるため、再発予防が最も大切です。
NMOの再発抑制のための薬として認可されたものはありませんが、これまでの論文報告等に基づいたNMO治療ガイドラインが各国から発表されています。

多発性硬化症治療ガイドライン2010
現在、厚生労働省政策研究事業による日本神経学会多発性硬化症治療ガイドライン改訂委員会で改訂作業が行なわれています。

欧州神経学会議（EFNS）（2010年）
ヨーロッパの神経学会から、NMO治療ガイドラインが発表されています。その中では、ステロイド＋免疫抑制剤（アザチオプリン（商品名：イムラン®））と並んで、リツキシマブが、第一選択薬と記載されています。
PubMedと呼ばれる医学雑誌の検索サイトから、英語での論文が参照できます。

日本神経治療学会（2013年）
ホームページ上で、日本語で公開されています。

NEMOS：NMO Study Group（主にドイツ）（2014年）
2014年にNMOガイドラインを発表しており、最も新しい論文です。その中でも、上述のアザチオプリンと並び、リツキシマブは第一選択薬と記載されています。

ステロイドパルス後の初期治療の中心となるステロイドは、内服する量が多い方がより有効性が高いと考えられますが、ステロイドには多岐に渡る全身の副作用があることが知られていますので、徐々に減量（テーパリングと言います）して使用されます。
その維持量については、主治医が患者さんの病状にあわせて総合的に判断して決めています。

＊ほかの免疫抑制剤（アザチオプリンやミトキサントロン、また日本のガイドラインに記載はありませんが、タクロリムスやシクロフォスファミド等も免疫抑制剤に該当します）は、ステロイドの減量目的に併用されることがあります。今回の治験では、ステロイド以外の薬については、リツキシマブの有効性評価に影響を与え、正確に評価出来なくなる恐れがあると考えられるため、治験期間中の併用は禁止されています。